行走的蔡司镜头

老视治疗:选激光还是选人工晶状体?

发布时间:2020-04-27作者:admin

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编者按:随着生活水平和健康意识的提高,人类的平均寿命已大大延长,因而老视及白内障的患者也日益增多。如何能更好地满足老视人群提高视觉质量的需求已成为眼科医生关注的一个新问题。在2019年的APAO会议上,香港Guy Hugh Chan屈光手术中心主席张叔铭(John So Min Chang)教授就相关问题向《国际眼科时讯》的记者进行了介绍。

 

老视治疗的选择

 

众所周知,老视的治疗有很多种方法,包括激光治疗、植入物治疗,以及晶状体置换治疗。

 

对于老视,激光治疗并不是一个完美的解决办法,尽管相对来说效果不错,但可能无法保持持久,仅维持几年没有问题。其优势在于,如果患者的要求不高,术后的效果会比较满意,而且这种方法比较简单、低风险、易操作。张教授经常这样告诉患者:“在几年内(5年或者10年)它的效果是不错的,能一直让你保持脱镜直到晚年,或许那时因机体老化我们再进行晶状体的置换。”

 

另一种方法是角膜内植入物,Raindrop现在正逐渐失宠。过去常用于近视矫正的内置角膜环,现在已用来治疗圆锥角膜,不再将其用于近视矫正是因为它的准确性并不是那么好,且放入角膜内的角膜环会发生很多反应,出现雾状混浊和植入物旁沉积物。幸运的是它在周边部,因此不会对视力产生影响。

 

第三种方法是植入人工晶状体。对于40到50岁患者,张教授仍然选择做LASIK手术,因为它安全且效果很好。当患者大约在50岁左右,张教授则选择进行晶状体的置换手术。研究表明,一旦超过50岁,大部分人的玻璃体会发生脱离。当进行晶状体置换手术时,视网膜脱离的发生率实际上会下降,因此张教授开始选择晶状体置换手术,而且至今这些多焦点人工晶状体的效果都非常好。人工晶状体的确会引起光晕和眩光问题,这是医生必须告诉患者的事情,而不能只说“我有适合你的人工晶状体,你不会有任何问题”云云。患者必须非常自愿,而且需要付出一定代价。医生要时常提醒患者需要付出代价,会有光晕和眩光。话虽如此,新型人工晶状体还是相当不错的。很多人术后没有太多的眩光。现在,光晕对张教授和患者来说都不是问题。张教授发现,以前很多时候都需要做人工晶体的置换,因为患者常因眩光而感到不满意,因为这种感觉一直存在,他们借助软性人工晶状体进行活动时,犹如在一个梦幻世界。甚至可以想象,如果一个人已习惯良好、清晰的视力,而且还未患有白内障、在有或没有眼镜辅助的情况下都有良好、清晰的视力,那么这种感觉会有多么令人讨厌。但是现在一些新型的人工晶状体(如三焦点人工晶状体)和连续视程人工晶状体(EDF人工晶状体)都很少有眩光。

 

目前张教授首先会向患者推荐三焦点人工晶状体。如果患者想更少地依赖眼镜,那么适合选择三焦人工晶状体,但将可能会存在光晕且或许会有些眩光。如果患者表示自己无法耐受光晕或眩光,可以选择使用EDF。植入EDF后患者可以在一眼将单眼视提高到大约1.5屈光度、另一只眼为平光,主导眼远处平光和非主导眼-1.5屈光度。这赋予患者很好的阅读视力、仅有轻微的光晕和眩光等视觉障碍和症状。-1.5屈光度仍然拥有良好的立体视觉。患者不会丧失立体视觉,但他必须确保能够容忍单眼视觉。

 

张教授现在已经完成了4000例单眼视觉LASIK(非人工晶状体)手术,只有14例不能耐受单眼视觉,所以这个发病率是非常低的。因此,医生可以先演示单眼视觉,如果患者不想产生任何视觉障碍并且可以耐受单眼视觉,然后给他们单眼视觉的EDF人工晶状体,效果是非常好的。

 

三焦点和双焦点人工晶状体

 

三焦点人工晶状体最主要的还是中间视力,计算机工作视力。借助双焦点人工晶状体,患者既可以看清远处,也可以看清近处。现在,双焦点人工晶状体功能很强大,因为一物两用,既可以看远、又可以看近。但是,如果使用三焦点人工晶状体,则是一物三用,但必需有所舍弃。在近距离视力方面,三焦点人工晶状体不如双焦点人工晶状体效果好。因此,如果患者近距离用眼不多,不打麻将、不打扑克,不接触屏幕,张教授会选择双焦点人工晶状体,因为双焦点人工晶状体将为患者提供清晰的近视力。但是,有的患者需要中间视力,而且的确有很多人有这样的需求。张教授曾遇到一两个患者,他们在其他医院进行了手术并植入了双焦点人工晶状体,他们抱怨说“医生,这种晶状体使得我无法做饭、无法使用计算机”。因此,对于眼科外科医生来说,将人工晶状体与患者的需求联系在一起非常重要。双焦点人工晶状体的近视力更好,而三焦点人工晶状体则能提供中间视力。熊掌和鱼肉不可兼得。但是,当两只眼睛分别植入不同人工晶状体时,效果也很好。

 

人工晶状体的稳定技巧

 

首先,需要选择一个三片式镜人工晶状体,晶状体在整个宽度上至少需要13毫米,因为如果太小,晶状体将不会停留在沟槽中,会发生移动,便会发生偏心。其次,在前面必须是圆形的,而在后面必须成角度,因此,不要放一个单片式镜人工晶状体,否则就像在虹膜上放了一个浴缸。三片式镜人工晶状体稍微向后倾斜,前表面有点圆润。美国白内障与屈光医师学会年会(ASCRS)有一篇很好的参考文章,内容关于后囊膜撕裂时该怎样做以及如何处理人工晶状体,其建议也正是张教授正在做的,将三片式镜人工晶状体置于睫状沟,然后进行固定。张教授会将其推到晶状体前囊膜的后面,因此便需要一个完整的前囊膜,这样就不会有视力的损失。张教授他们曾进行过一项试验,这些光学矫正的眼睛无任何视力损失,都是20/20或20/15。但那些仅仅是睫状沟固定的患者,则丧失了一行或几行的视力。张教授认为,如果有一个很好的前期撕囊,手术基本上已经完成,因为无论发生什么事情,都可以通过三焦点人工晶状体进行光学矫正并获得一个满意的效果。

 

镇定之音

 

张教授认为,当医生和患者谈话时,如果以一种平和的声音方式进行并且声音让人感到愉快时,实际上会赋予患者额外的信心。无论多么紧张,张教授都尽量让自己保持镇静、让人放心。很可能会遇到一个非常困难的病例,可能会遇到一些麻烦,的确会很紧张,但张教授努力保持镇静的声音。医生需要学会这样做,保持镇静的声音、不要紧张,因为当你开始愤怒时(的确有一些医生会愤怒),他们会训斥护士,会大喊大叫等等。这样并不好,因为不仅是对患者,它还会影响整个团队的合作和事情的进展。患者现在正坐在一个愤怒的医生面前,他或她显然知道有什么不对劲,他们可以听到。因此,声音实际上非常重要,你需要让患者安心,而不是在向患者撒谎。张教授会告诉患者,我们遇到了一点麻烦,但不用担心,一切尽在掌握之中,而不是变得紧张和愤怒,针对每一件事情和每一个人。如果医生让听到一种令人安心的声音,尽管事情可能非常困难,但至少不是欺骗,而是在掌控之下,这是事实。因此,如果医生能够保持镇静的声音,也就是所谓的口头麻醉,会事半功倍。

 

来源:国际眼科时讯


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