刘奕志教授与McGhee教授论道白内障领域热点话题

编者按:飞秒激光技术为超声乳化白内障手术提供了一个更加标准化、精准的手术平台,成为白内障手术技术革新的重要转折。但是飞秒激光辅助也并非尽善尽美。人工智能在医学领域的研究诸多,但临床转化率不尽人意,其中面临了哪些问题和挑战?以及如何对青年医生进行白内障手术规范化培训?我们特邀请中山大学中山眼科中心的刘奕志教授以及新西兰国家眼科中心的Charles Ninian McGhee教授,对以上各自发表了自己的观点。

刘奕志教授与McGhee教授论道白内障领域热点话题

1.理性看待飞秒激光在白内障手术中的作用与局限

刘奕志教授:近年来飞秒激光辅助的超声乳化白内障吸除手术作为一种新颖的白内障摘除手术方式,已受到越来越多的关注,甚至被誉为自内障领域近几年的最大进展。飞秒激光预劈核可显著降低超声乳化能量和缩短有效超声乳化时间,减轻术后早期的角膜水肿程度,相信对于角膜内皮病变患者具有较大优势,是该手术的最大亮点。此外,应用飞秒激光行角膜散光松解切口可矫正角膜散光是飞秒激光辅助白内障摘除手术另一重要优势。但是,飞秒激光辅助白内障摘除手术与其他手术一样,既有其临床优势,又有其局限性。

目前国内外已报道飞秒激光辅助白内障手术术中及术后可能发生的并发症包括:负压环固定困难及脱落、固定后眼压升高、结膜下出血、瞳孔缩小、角膜切口不完整及分离困难、晶状体前囊膜撕裂或不完整、后囊膜破裂及晶状体脱位、囊袋阻滞综合征、术后眼表损伤、干眼症状、术后眼内炎和黄斑水肿等。晶状体碎核——最终都是用常规超声乳化仪器来实施超乳吸除,所以飞秒激光在晶状体碎核功能方面并没有取代传统的超声乳化碎核方式。因此飞秒激光并不是颠覆性的技术,它的价值更多是辅助医生。

飞秒激光在临床应用中应根据患者的要求和具体病症结合经济实力去选择,同时要注意防范并发症,提高飞秒激光行白内障手术的有效性,降低患者的经济负担。终其而言飞秒激光只能作为辅助工具使用,就像目前的无人驾驶汽车,终究还是由驾驶员来控制,归根结底医生才是主体。

刘奕志教授与McGhee教授论道白内障领域热点话题

McGhee教授:McGhee教授提出白内障手术成功的关键在于术前判断患者的具体情况是否适合手术。McGhee教授认同飞秒激光技术在白内障手术中发挥的重要的作用。目前来说,在新西兰飞秒激光手术并非是一项普遍可执行的手术,但这项技术在澳大利亚已经变得非常普遍。由于飞秒激光辅助的白内障手术(femtosecond laser assisted cataract sugery,FLACS)刚开始推广时,医生们仍然使用超声乳化术的手术经验而不是探索FLACS手术的独特手术技巧,也因为医生们对新术式缺乏锻炼,因此难免出现了部分手术并发症。一些并发症比如晶状体囊破裂在用了新术式后发生率仍跟旧术式相当,但一些严重并发症比如晶状体坠入玻璃体则明显减少。但实际上,如果临床医生可以在术前选择适合手术的患者,很多并发症都可得以避免。例如确保患者的瞳孔术中是否可以充分扩张;手术仪器无法形成适当的吸力时,手术医生应该果断放弃手术;缺乏相关手术经验的医生应该避免手术复杂困难的患者,毕竟在任何外科手术中,入门阶段的医生更有可能遇到预料不及的问题。

2.回归真实世界看待人工智能在先白筛查中的进展

刘奕志教授:基于现在很多文章都表述AI的准确率很高,达90%以上。这么高的准确率是因为所展开的研究在实验室,所用病例都经过挑选。但是在临床实践当中,我们发现准确率并没有在实验室中那么高。因此我们做了一个临床随机对照研究:CC-Cruiser是我们眼科中心医学人工智能团队利用深度学习建立的“先天性白内障人工智能诊断决策平台”,我们开启了全球首个人工智能门诊,并联合全国5家不同地区、不同级别医院的眼科门诊对CC-Cruiser平台进行多中心随机对照临床研究,验证CC-Cruiser平台在真实世界临床实践中的有效性和可行性。结果发现AI程序速度比医生快,但是准确率和精准度仍然比不上医生。CC-Cruiser平台对白内障诊断和治疗确定的准确性分别为87.4%和70.8%,远低于高年资医生(在小儿眼科有5年以上临床经验)的99.1%和96.7%。从CC-Cruiser平台接受诊断的平均时间为2.79分钟,明显少于高年资医生的8.53分钟。患者对CC-Cruiser平台提供的整体医疗服务质量感到满意,特别是它在白内障诊断方面节省了时间。临床研究成果以封面文章的形式正式发表在了全球权威医学期刊《柳叶刀》子刊EClinicalMedicine(ECM)一期(2019 Mar)上。

McGhee教授:儿童眼科医生的缺乏导致先天性白内障患者难以获得正确诊断,先天性白内障的发生率低是开发AI诊断系统最大的困难。这项研究的一大障碍在于各地医院普遍存在没有经过充分培训的儿科眼科医生(因此难以正确诊断也难以获得精准的临床数据)。筛查系统开发的困难在于,先天性白内障患者非常罕见,其病例低于白内障病例总数的1%。不仅如此,眼内拍照仪器的极度稀缺也造成地方医院对先天性白内障的诊断困难。因此McGhee教授团队也一直在寻找可推广的眼内拍照仪器或Scheimpflug扫描技术来帮助医生识别、诊断白内障。McGhee教授确信中山大学眼科中心的CC-Cruiser AI系统项目是一项非常重大的突破创新,必将受到广泛推广。值得一提的是,McGhee教授团队正在为成人白内障开发类似系统,以降低成人白内障手术的风险,他相信在儿童AI系统的成功基础上,成人的AI系统也将很快研发成功。

3.授人以渔——为青年医师的成长护航

刘奕志教授:我们于2016年10月在《柳叶刀》杂志上发表了一篇文章《未来谁为中国患者操起柳叶刀?》,在我国初级保健和分级诊疗系统仍待完善的现状下,患者们无论大病小病都要去大医院找专家、求名医。即使是普通常规的手术,多数患者也要求由高年资、高职称的医生完成。年轻医生们得不到手术操作的机会,技术培训无法真正落实。倘若十年后现在的主任、专家、名医们都年逾花甲,慢慢淡出主刀角色时,这些手术技巧和经验不足的年轻医生们该如何担起挽救濒危生命的重任?我们又该如何防止将来中国医疗界手术人才危机的出现呢?

目前建议的解决方案是切实落实分级诊疗体制,严格划分诊治权限,让常规疾病分流至低年资医生,让专家名医集中精力诊治疑难杂症和培养人才——这样既可让专家名医从简单重复的常规疾病诊治中解脱出来,又可让疑难患者得到及时的诊治。同时社会医疗保险只作为基本医疗保障,支付普通医生的手术费用,除非病情复杂,选择更高级别的医生需要额外自行增加费用或商业保险支付;大型公立医院应加强教学医院的职能,必须改变单纯以手术量作为薪酬指标的现有绩效方式,综合考量教学、科研等工作以及合理的手术难度分级体系,激励高年资医师积极开展教学,并采用“放手不放眼”方式指导年轻医生的手术操作,这样既可解除患者对手术质量的顾虑,保证患者权益,又能让年轻医生有充足的手术操作机会。

我们急切的呼吁中国医疗体系人才培养问题需要得到社会各界的广泛关注。无论是教学医院、医生还是媒体,都应参与对患者的宣教和沟通,让患者充分理解教学医院肩负为国家培养年轻医生的责任。人人都有承担和支持医学发展,保证子孙后代健康的义务。中国医疗体系人才培养关乎每一个人的生命健康。

McGhee教授:在给患者亲身实施手术前,充分的高科技训练以及对患者进行风险分层评估对年轻医生来说尤为重要。标准化培训实施起来非常困难,毕竟培训医院必须优先考虑患者的安全。可以理解每一位患者家属都不希望让一位初级医生来为自己的亲人进行手术。但为了减少培训过程造成患者手术并发症,有两点是培训医院可以努力做到的:第一点,年轻医生可以通过接受某些高效的训练方法,比如虚拟现实训练(VR)、structure wet labs训练,从而减少手术并发症。研究证明,这些训练可以降低50%以上的并发症发生率;第二点,风险分层系统可以为年轻医生筛选出适合手术的患者,低风险评分的患者并发症会更少,更适合供年轻医生进行培训。

McGhee教授介绍,新西兰以及欧洲现在倡导为患者进行风险分层,这项风险分层系统仅需要医生花2~3分钟追问患者几项情况就可以知晓该患者出现手术并发症的风险有多高,而且风险分层系统操作简单,可以在纸上完成也可以通过电子设备完成。新西兰实行的这项白内障风险分层系统可以提示一半以上的严重并发症,包括晶状体囊撕裂、晶状体核坠入玻璃体、玻璃体脱出。该系统的另一项好处在于,对于大多数年轻医师而言合理使用风险分层系统可以使并发症发生率降低50%。

来源:国际眼科时讯

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